Добровольное медицинское страхование – вопросы и ответы
ДМС
Добровольное медицинское страхование предоставляет возможность получения медицинской помощи в коммерческих, ведомственных и др. лечебных учреждениях в дополнение к системе ОМС.
Согласно Закону о медицинском страховании граждан: ДМС - это форма социальной защиты интересов Застрахованного в охране здоровья, гарантирующая при возникновении страхового случая получения медицинской помощи в соответствии с программой медицинского страхования в медицинских учреждениях, определенных Договором ДМС.
Полис ДМС обеспечивает право получения высококачественного медицинского обслуживание по выбранной программе в лечебных учреждениях, предусмотренных программой страхования в течение оговоренного срока.
Что такое страховая премия?
Страховая премия — это стоимость полиса (договора страхования) или страховой взнос. Величина страховой премии и срок ее внесения указывается в договоре страхования и (или) в полисе. В случае несвоевременной уплаты страховой премии страховка теряет свою силу. По договорам добровольного медицинского страхования физических лиц страховая премия чаще всего оплачивается единовременно, только в страховой компании РЕСО предусмотрена рассрочка на два платежа. Для юридических лиц страховые компании могут предложить ежеквартальные платежи.
От чего зависит стоимость полиса ДМС?
Стоимость полиса ДМС зависит: наполнения программы и объема медицинских услуг, уровня лечебных учреждений.
Если полис приобретается физическим лицом, то стоимость зависит от возраста и состояния здоровья, исходя из данных медицинской анкеты. Если договор ДМС заключается для организации, то стоимость будет зависеть от количества принимаемых на страхование.
Что такое страховая сумма?
Страховая сумма ДМС — лимит выплат по рискам для каждого Застрахованного за весь срок страхования, это сумма, в пределах которой страховая компания оплачивает расходы владельца полиса на медицинские услуги, предусмотренные страховой программой.
Что входит в программу добровольного медицинского страхования?
Программа ДМС формируется с учетом пожеланий и финансовых возможностей клиента.
Базовая программа – амбулаторно – поликлиническое обслуживание.
Дополнительно можно включить: помощь на дому (вызов врача), стоматологию, услуги скорой помощи, госпитализацию (стационарное обслуживание).
Госпитализация может быть экстренная и плановая.
Страховые компании плановую госпитализация предоставляют для юридических лиц.
На какой срок можно заключить договор страхования?
Договор ДМС заключается сроком на 1 год.
Для юридических лиц возможно краткосрочное страхование.
Что считается страховым случаем в ДМС?
Страховым случаем по договору является обращение Застрахованного в течение срока действия Договора в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором или согласованных со Страховщиком, для получения различных видов платной медицинской помощи, включенных в Программу добровольного медицинского, по поводу ухудшения состояния здоровья и/или состояния, а также обстоятельств, требующих оказания медицинской помощи и повлекшее возникновение расходов на оплату медицинской помощи, оказанной Застрахованному, а также обязанность Страховщика произвести страховую выплату.
Можно ли вносить изменения в договор в течение срока действия?
В течение срока действия договора можно расширить пакет услуг за дополнительную оплату.
Как происходит возмещение расходов на медицинское обслуживание?
Полис ДМС не предусматривает выплаты денежного возмещения.
Страховая компания оплачивает счета за медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, лечебным учреждениям.
Входит ли в стоимость ДМС лекарства, необходимые для лечения?
Лекарства оплачиваются при стационарном медицинском обслуживании.
Если в программу входит опция с лекарственным обеспечением, то в пределах страховой суммы клиент может получить по выписанному врачом рецепту в аптеке бесплатно.
Можно ли купить медицинскую страховку только на стационарное обслуживание?
В большинстве страховых компаний программу госпитализации можно приобрести только к программе амбулаторно-поликлинического обслуживания.
Только программу экстренной помощи (скорая помощь + экстренная госпитализация) могут предложить страховые компании "Ингосстрах" и «Ресо Гарантия».
В чем разница между платным обслуживанием и по полису ДМС в лечебных учреждениях?
Преимущество добровольного медицинского страхования состоит в том, что, оплатив один раз фиксированную сумму, больше не нужно оплачивать медицинские услуги. За все консультации, анализы, исследования и лечение в течение срока действия договора будет платить страховая компания. В объем услуг ДМС входят и исследования с использованием современного диагностического оборудования, такие как МРТ, КТ и т.д. С полисом ДМС клиент застрахован от непредвиденных расходов.
При обращении в поликлинику напрямую расходы на оплату посещений врачей и диагностических процедур могут быть значительно превзойти запланированные, т.к. для постановки диагноза могут потребоваться дорогостоящие исследования и инструментарий. Кроме этого, могут быть назначены ненужные процедуры для получения дополнительной оплаты, если врач окажется недобросовестным.
С наличием полиса ДМС лишнее лечение невозможно, т.к. страховые компании контролируют целесообразность назначений.
Что происходит, если исчерпан лимит страхового покрытия?
Если расходы на медицинские услуги превысят страховые суммы, то договор прекращает действие.
Возможно ли по одному полису ДМС получать медицинское обслуживание сразу в нескольких лечебных учреждениях?
Многие страховые компании могут предложить сеть ЛПУ.
Каким образом страховая компания контролирует качество медицинских услуг по договору добровольного медицинского страхования?
Страховая компания берет на себя обязательство обеспечить владельцу полиса, обратившемуся за медицинской помощью в рамках оплаченной программы страхования, медицинское обслуживание высокого качества, в должном объеме и в положенные сроки. Качество лечения контролируется опытными врачами-экспертами, которые оценивают правильность и необходимость врачебных назначений, сделанных застрахованному.
Если застрахованному не были оказаны какие-либо услуги либо они были оказаны в недостаточном объеме и ненадлежащего качества, ему следует прямо из ЛПУ позвонить в свою страховую компанию и заявить об этом. Представитель страховой компании, в свою очередь, должен обеспечить застрахованному предоставление услуг, входящих в программу ДМС.
Страховая компания Альянс несет перед застрахованными также и финансовую ответственность за качество сервиса и оказанных услуг.
Можно ли заменить лечебное учреждение в течение срока действия полиса?
Страховая компания может заменить лечебное учреждение с учетом пожеланий клиента. Но если ЛПУ стоимостью выше, то потребуется доплата.
Какие документы нужны для оформления договора ДМС?
Паспорт или документ, удостоверяющий личность.
Какие исключения в программе ДМС?
Действие ДМС не распространяется на медицинские услуги по поводу лечения заболеваний, а также связанных с ними осложнений, которые в установленном порядке оплачиваются за счет средств госбюджета: туберкулеза, саркоидоза, психических, венерических и особо опасных инфекционных заболеваний — натуральной оспы, чумы, сибирской язвы, холеры, сыпного тифа, проказы, требующих проведения комплекса карантинных мероприятий, а также онкологических заболеваний (с момента установления диагноза).
Все исключения из покрытия прописываются в договоре страхования.
Какие документы нужны для получения медицинской помощи по полису ДМС?
Для получения медицинских услуг необходимо предъявить полис (полис или пластиковую карту) и документ, удостоверяющий личность. В некоторых медицинских учреждениях действует пропускная система — в этом случае выдается пропуск.
Как вызвать врача на дом или скорую помощь, если эта услуга предусмотрена программой?
Вызов врача на дом или скорой помощи осуществляется через диспетчера страховой компании. Номер телефона пульта указан в страховом полисе и памятке.
Можно ли по страховке ДМС пройти мед. обследование без назначения врача?
Нет, по правилам ДМС обращение застрахованного за медицинскими и сопутствующими им услугами не будет считаться страховым случаем, если не было соответствующего назначения врача. Основанием для получения консультаций, медицинских диагностик, проведения обследования являются медицинские показания и направление врача.
Исключение составляют программы ДМС детей, которые включают комплекс плановых мероприятий в соответствии с нормативами органов здравоохранения (анализы и прививки).
Предусматривается ли получение медицинской документации, больничных, справок детям для детского сада и школы, справок для получения водительских прав, личных медицинских книжек и прочих мед. справок?
Выдача листов временной нетрудоспособности (больничных) и справок для оформления детей в дошкольные и образовательные учреждения включена в программу ДМС, включающую в себя поликлиническое обслуживание. ДМС не предусматривает получения выдачу справок для получения водительского удостоверения, разрешения на ношение оружия, занятий спортом.
Как быть, если в клинике предлагают оплатить медицинские услуги, утверждая, что они не входят в программу?
Прежде чем оплачивать необходимо позвонить на медицинский пульт страховой компании и сообщить о данном факте, проконсультироваться по конкретному назначению.
Чем может помочь диспетчерская служба страховой компании владельцу полиса ДМС?
Диспетчер страховой компании, имеющий медицинское образование, поможет выбрать оптимальный вариант получения медицинской помощи — порекомендует наиболее подходящее медицинское учреждение с учетом потребностей клиента. Также диспетчер поможет определить, к какому именно специалисту следует обратиться, если вы сами затрудняетесь это решить.
Что делать в случае утраты полиса (пластиковой карты)?
В случае пропажи полиса ДМС нужно обратиться в страховую компанию и получить дубликат. В настоящее время почти всеми страховыми компаниями выпускается электроный вариант вариант полиса. В случае утраты просто распечатывается новый.
Как убедиться, что страховая компания имеет право заниматься добровольным медицинским страхованием?
Страховая компания, предлагающая услуги ДМС, обязана иметь лицензию на соответствующий вид страховой деятельности. Лицензия выдается Федеральной службой страхового надзора России, в ней должен быть указан ее номер, наименование страховой компании, юридический адрес и виды страховой деятельности.
Помимо этого, у страховой компании должен быть заключен договор с медицинским учреждением, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). Причем вид деятельности, указанный в лицензии, должен соответствовать набору услуг, которые гарантированы полисом ДМС.
Какие страховые компании имеют свои лечебные учреждения?
Страховая компания "Ингосстрах" - сеть поликлиник "Будь здоров", "Ресо Гарантия" - сеть "Medswiss", "Альфастрахование" - "Альфа - центр здоровья".